Revue n° 38-39, 1999
En Ouganda, des changements à long terme sont effectués grâce à des agents de santé communautaires
TILLING, district de Koumi, Ouganda — La plupart des habitants de ce village situé à quelque 360 kilomètres au nord-est de Kampala n’ont pas oublié les nuits et les jours interminables pendant lesquels leurs enfants souffraient, et souvent mouraient, sans aucune explication valable.
« Quand un enfant tombait malade, la communauté croyait qu’il avait été ensorcelé », dit William, agriculteur de 61 ans, rappelant qu’il n’y a pas si longtemps encore, les enfants du village contractaient la diarrhée et d’autres maladies infantiles mortelles comme la coqueluche, la rougeole, le tétanos, la tuberculose et la diphtérie.
Or, les choses ont bien changé depuis que les principes élémentaires d’hygiène sont respectés par la plupart des familles. Des agents de santé communautaires volontaires, formés et aidés financièrement par l’Institut bahá’í ougandais pour le développement, ont pour beaucoup contribué à l’accroissement des taux de vaccination et à la prise de conscience de l’importance de l’hygiène élémentaire dans une trentaine de villages des districts de Koumi et Soroti, à l’Est de l’Ouganda.
Bien que les statistiques sanitaires concernant ces villages soient rares, les responsables régionaux de la santé, les agents de santé formés par l’Institut et la population locale elle-même, reconnaissent tous que les taux de mortalité infantile sont tombés et que le niveau de santé est bien meilleur.
« Le projet bahá’í a changé le comportement des gens » dit Nelson Omudu, coordinateur du Programme élargi de vaccination (UNEPI) à l’hôpital de Ngora. « Plusieurs raisons expliquent ce changement et notamment l’utilisation de latrines. La vaccination n’avait eu à ce jour que de maigres résultats mais aujourd’hui, de nombreux parents font vacciner leurs enfants. En ce qui concerne le paludisme, les gens savent qu’il faut utiliser des moustiquaires et le nombre de cas diminue. Auparavant, les sources d’eau étaient négligées. Aujourd’hui, on connaît l’importance de l’eau propre. »
Plus qu’un succès en matière d’éducation sanitaire, le projet enregistre un record de longévité. Lancé à très petite échelle en 1986 par la communauté bahá’íe ougandaise, le programme a ensuite reçu une formidable impulsion de l’Association canadienne de santé publique qui a contribué au financement d’un projet triennal visant à renforcer la formation d’agents de santé communautaire volontaires et à créer des comités sanitaires dans les villages.
Au terme de ce financement, en 1996, environ 71 agents de santé communautaires avaient été formés et 65 d’entre eux travaillaient activement dans leur communauté natale. Le processus de formation s’est poursuivi et des cours ont été offerts à plus de 20 volontaires les trois dernières années. Environ 53 agents communautaires ont bénéficié d’une aide financière afin de poursuivre leur activité.
Par ailleurs, un nombre relativement élevé de femmes ont pu être formées après une bataille difficile pour vaincre les réticences traditionnelles à autoriser les femmes à exercer ce type d’activité.
Le but de l’Association canadienne de santé publique était de miser sur le long terme et cela reste l’un de ses objectifs essentiels.
« Je suis ravi de ce qui a été fait », dit le Dr Edward Ragan, qui a dirigé le programme international de vaccination de l’Association canadienne de santé publique au milieu des années 90. « Nous avons obtenu exactement ce que nous voulions, à savoir non seulement vacciner les enfants ou donner aux gens une formation médicale, mais également créer les conditions d’un développement durable. »
« C’est en grande partie grâce à sa profonde spiritualité que la communauté a pu faire cela. Il n’y a pas la même ferveur dans les autres communautés et cela est un plus », ajoute le Dr. Ragan.
Aider les démunis
Le programme de l’UBID vise les régions rurales isolées de deux districts de l’est de l’Ouganda, Koumi et Soroti. Dans ces deux districts, le relief est essentiellement plat et recouvert de pâturages entrecoupés ici et là de forêts et de marécages isolés ; ces districts sont desservis par quelques routes de pierres.
La région est peuplée par les Itesos, agriculteurs qui cultivent le manioc, l’arachide, le millet et le coton sur de petits lopins de terre labourés par des bœufs et sarclés à la main. Leurs maisons sont très disséminées.
« Le point fort du projet tient à sa volonté de desservir les régions les plus démunies des deux districts et de mettre en place les services de santé indispensables », dit Fred Ssengooba, maître de conférences à l’Institut de santé publique de l’Université Makerere, qui a étudié le projet. « Les régions rurales reculées… souffrent d’une grave pénurie de personnels de santé bien formés. »
La conception du projet était simple : former des volontaires locaux comme agents de santé et de vaccination pour qu’ils enseignent aux autres villageois les principes élémentaires d’hygiène et d’assainissement et vaccinent les enfants contre les principales maladies infantiles.
Depuis 1993, le programme a formé 76 agents de santé communautaires et 14 spécialistes locaux en matière d’éducation sanitaire qui travaillent avec ces agents.
Plusieurs obstacles ont dû être surmontés : la méfiance des villageois quant à la sécurité de la vaccination et la réticence traditionnelle des femmes à « travailler » à l’extérieur. Il a fallu également surmonter des problèmes internes quand il s’est agi de renforcer l’infrastructure administrative du pays afin de mettre en œuvre le programme.
Cependant, le résultat a été « fantastique » au regard des objectifs initiaux du projet ; c’est ainsi que Narathius Asingwire, chef par intérim du Département des affaires sociales et de l’administration sociale de l’Université Makerere à Kampala, conclut l’évaluation qu’il a faite en 1996. Dans son rapport, rédigé en collaboration avec M. Sssengooba, il fait les observations suivantes :
• Le projet a dépassé son objectif en ce qui concerne la couverture vaccinale des enfants de moins de 5 ans qui a augmenté de 28 % au lieu des 6 % visés.
• Les résultats ont été satisfaisants en ce qui concerne l’amélioration de l’hygiène, comme en témoigne l’augmentation du nombre des latrines, des égouttoirs à vaisselle et des fosses à ordures, ainsi que les mesures d’assainissement.
• Le taux de maintien en fonction des volontaires a été supérieur à 90 %, ce qui montre clairement que lorsque le personnel est formé la continuité du projet est assurée.
« Ce qui m’a paru exceptionnel », ajoute M. Asingwire, « c’est que les volontaires sont restés à pied d’œuvre. Dans la plupart des cas, ils ont tendance à laisser tomber le projet faute de motivation ».
« Il faut néanmoins apprécier ces résultats dans le contexte des principes et des valeurs bahá’ís qui développent le sens du dévouement et offrent la possibilité de travailler bénévolement au service de la communauté, conformément à l’idéal spirituel sur lequel repose le projet. »
« Les principes bahá’ís de service à son prochain en tant que bien suprême, de ‘travail comme acte d’adoration’ et l’égalité entre les hommes et les femmes, sont complètement intégrés dans notre formation et nos activités sur le terrain », dit Vinita Walkup-Gilbert, coordonnatrice du projet sanitaire de l’UBID de 1993 à 1997. « Nous avons le sentiment que l’adhésion à ces principes fait toute la différence sur le terrain : en ce qui concerne notamment la durée de service des volontaires et leur attitude à l’égard des gens dont ils s’occupent. »
Lien avec la communauté
Les membres de la communauté affirment que le projet a sauvé la vie de nombreux enfants. « Les communautés ne savaient pas pourquoi leurs enfants mouraient », dit Ketula Arinyi, mère d’un enfant de 10 ans et qui travaille comme agent de santé communautaire à Tilling.
Il y a eu tout d’abord une certaine réticence vis-à-vis des mesures proposées par les agents formés par l’UBID. Certaines mères qui pensaient que la vaccination était nocive cachaient leurs enfants pendant les campagnes. La seule façon de les rassurer a donc été de sélectionner des volontaires dans chaque communauté.
« Lorsque le programme a démarré, un opposant politique a déclaré qu’il s’agissait d’un programme lancé par le gouvernement pour réduire la population », dit M. Ebetu. Bien que l’un de ses enfants était mort de la rougeole avant le lancement du projet, il restait sur ses gardes : « Comme le programme était gratuit, nous nous sommes posé des questions. On cherchait peut-être à tuer nos enfants. »
M. Ebetu poursuit en disant que lorsque tout le monde a compris qu’il s’agissait d’un programme communautaire faisant appel à des volontaires originaires de chaque village, les attitudes ont changé. « Les conditions auxquelles était soumise la sélection des agents de santé : être domiciliés là où ils allaient travailler, être mariés et acceptés par la communauté, nous ont convaincus de dire ‘oui’ immédiatement. »
Patrick Okanya, agent de santé communautaire à Kalapata, ajoute : « Nous voulions montrer la différence entre les enfants qui avaient été vaccinés et ceux qui ne l’étaient pas. Nous voulions donner l’exemple. »
Alfred Okello, qui coordonne actuellement le projet, explique : « Chaque agent de santé communautaire vise à faire mieux comprendre aux gens le sens de la prévention. A l’aide de diagrammes, nous présentons des messages sanitaires de base concernant différents problèmes auxquels la communauté est confrontée, par exemple, les conséquences de la consommation d’une eau impropre à la consommation. »
Encourager les femmes volontaires
La communauté bahá’íe ougandaise, ainsi que ses partenaires financiers canadiens, pensent qu’il est très important que le programme soit mené à parts égales par des hommes et par des femmes. Sur le nombre total de volontaires formés à ce jour, on compte 50 hommes et 40 femmes.
Il a fallu déployer beaucoup d’efforts pour recruter les femmes volontaires et leur faire jouer un rôle actif dans les communautés.
« Nous avons, par exemple, encouragé les femmes à venir à la formation avec leurs bébés accompagnées de baby-sitters », dit Mme Gilbert. « C’est ce qui a permis à beaucoup de femmes de participer. »
Il a également fallu faire face à la suspicion et à l’objection des maris. « Mais aujourd’hui, mon mari est très heureux des changements intervenus dans la famille », dit Margaret Okoboi, agent de santé communautaire de Kalapata, formée par l’UBID, faisant allusion aux latrines, aux égouttoirs à vaisselle ainsi qu’à la possibilité d’avoir de l’eau propre.
Pour rassurer les maris, les directeurs du projet sont allés les voir dès le départ. « Chaque fois que nous sommes venus sélectionner un volontaire, nous avons essayé de sensibiliser toute la communauté », dit Mme Gilbert. « Nous avons parlé de la notion d’égalité entre hommes et femmes et de la grande efficacité des femmes en tant qu’agents de santé communautaires. »
La formation apportée à chaque volontaire incluait les éléments suivants : information sur la vaccination, prévention et traitement de la diarrhée et des parasitoses, réhydratation, prévention du paludisme, nutrition, soins infantiles, soins pendant la grossesse, espacement des naissances, soins de première urgence et hygiène domestique. La formation se distingue par son suivi et des cours de recyclage qui sont offerts au bout de 3 à 4 mois de surveillance sur le terrain.
Le projet montre également l’importance du partenariat dans les activités de développement internationales.
« Le renforcement des capacités institutionnelles a été au cœur de notre effort », dit Andy Tamas, secrétaire du Comité exécutif du Service bahá’í pour le développement international. « Toutes les parties, y compris nous-mêmes, l’avons bien senti au fil des années et des activités. »
Le partenariat avec l’étranger a certainement contribué pour beaucoup à renforcer la capacité de la communauté bahá’íe ougandaise à aller de l’avant. « Au début, il n’y avait personne pour suivre le déroulement du projet à plein temps », dit Brian Burriston, l’actuel directeur. « Il n’y avait pas d’administrateur ni de directeur fiable. Depuis que l’UBID existe, on peut étudier d’autres possibilités. »
Selon M. Burriston, la majorité des volontaires formés ces six dernières années se sont activement occupés de l’éducation à la santé et des soins de santé dans leur communauté. « En 1998, 53 d’entre eux présentaient des rapports tous les deux mois », dit M. Burriston, « et les agents de santé communautaire sont connus pour n’envoyer aucun rapport, même s’ils travaillent. Par ailleurs, et ceci est très important, le tiers au moins d’entre eux a travaillé pendant cinq ans sans aucune rémunération ».
Cette activité est entreprise dans bon nombre de villages visés par le programme. A Kalapata, par exemple, chaque ménage possède des latrines, sauf là où la maison est construite sur de la pierre. Presque toutes les maisons sont équipées d’égouttoirs à vaisselle, et personne n’utilise l’eau des puits peu profonds, sauf pour la fabrication des briques. La plupart des gens vont puiser l’eau dans des puits profonds ou dans des puits personnels qui ont été nettoyés et enclos. La plupart des enfants sont aujourd’hui vaccinés contre les principales maladies.
A Tilling également, « la plupart des ménages ont leurs facilités », dit Stephen Opedun, secrétaire du conseil local qui dessert Tilling. « Ce qui est peut-être plus important, c’est que près de 100 % des enfants de Tilling sont entièrement vaccinés contre les six maladies mortelles. »
A propos de l’éducation morale qui fait partie de la formation donnée aux agents de santé communautaire, M. Opedun ajoute : « Les gens prennent conscience du fait que les valeurs morales défendues par le programme sont une bonne chose. »
M. Burriston dit que les améliorations qui ont été apportées dans le domaine de l’hygiène peuvent être attribuées en grande partie au gouvernement qui vient de faire des efforts pour accroître l’utilisation des latrines à fosse. Il explique qu’après l’épidémie de choléra, l’attention a été centrée sur l’assainissement et que des résultats positifs ont été obtenus en ce qui concerne l’hygiène dans les écoles et les maisons.
Toutefois, la population attribue les améliorations à une meilleure hygiène et au message sanitaire délivré par les agents de santé communautaire locaux, dit Ginatio Tukei, agriculteur à Kalapata : « Aujourd’hui, les gens des autres villages demandent à bénéficier du projet. »
– Avec la collaboration de Steve Worth
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